美国药监演进历史梳理(下)

上海英昊资产管理有限公司   2019-10-31 本文章4阅读

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三、“加速审批” 和“优先审评”两个快速审评审批通道正式运行,明确对严重疾病可以用替代终点或中期终点提前上市


除了Hatch-Waxman法案“创新药专利补偿”+“鼓励仿制药简略上市”,从诱惑与威胁双方面共同强化了药企的创新动机;FDA药审改革尤其是快速审评审批通道,对医药创新的促进也功不可没。1988年FDA基于推动艾滋病研发和上市等考虑,首次提出加快危重疾病药物审评的理念,对于医患愿意接受更高风险的危重疾病可以用II期结果证据上市;1992年《处方药申报者付费法案》(the Prescription Drug User Fee Act, PDUFA)实施,FDA通过收取新药注册费雇用更多审评人员而加速新药审评。同时,FDA正式运行“加速审批” (Accelerated Approval)和“优先审评”(Priority Review)两个快速审评审批通道;加速审批明确对严重疾病可以用替代终点或中期终点提前上市,典型的比如抗癌药可以用客观有效率ORR替代总生存率OS数据而提前上市,当然获批仍然需要做完整的上市后临床证明关键终点;优先审评不限于严重疾病,但要求疗效有显著提升或不良有显著降低,获得优先审评的产品可以在6个月内完成多数产品的上市申请审批,比标准的10个月程序缩短4个月。相比1992年开始的2个快速通道针对后期的审评审批,1998年FDA设立的“快速通道”(Fast Track)则是在临床早期就会介入,FDA会更主动与企业沟通,在研发方案、临床试验设计、数据收集等方面提供指导,让研发少走弯路,而且可以采用“滚动审查”的方式分阶段提交材料,加速审批进度。而FDA在2012年设立的第4个快速通道“突破性疗法”(Breakthrough Therapy),强调显著临床受益的同时又会提供早期的介入指导,有点类似“优先审评”+“快速通道”。这几个快速通道可以叠加,对于一些重要疾病的突破性疗法,是完全有可能实现快速上市的,比如默沙东在2010年中才全面启动PD1单抗Keytruda,到2014年9月就已经获得FDA批准用于治疗复发黑色素瘤。


创新药高回报的背后是专利保护的法定独占和及疗效突破的定价谈判能力,因此尽可能延长“专利独占期”是最大化新药商业化价值的关键,这点快速审评与专利补偿有着异曲同工之妙,一个是减少流程时间消耗、一个是补偿流程消耗,都可以改善独占期。同时,更早上市意味着延长了被更好更新疗法冲击的风险。因此,加速审评审批对创新药企构成显著的实质性利好,也是1980s后美国创新药不断涌现的重要原因之一。虽然美国FDA的快速审评审批思路为其它发达国家所模仿,但美国平均药审时间仍然明显低于欧洲和日本,因此美国常年贡献着全球超50%的新药首发国地位,这与PDUFA后FDA组建了全球最庞大的技术审评队伍有关,也与FDA明确坚持“通过帮助加快创新,提高药品和食品的有效性、安全性及可负担性”的使命有关。


美国从1960s-1980s是比较典型的医保扩围期,人均卫生费用增速振荡加速;而随着医保扩围红利的衰减,1980s后人均卫生费用增速中枢持续下行,但在人均卫生费用增速大幅下行的1980s-2000s,美股头部创新药企却普遍实现了大幅跑赢标普500指数,主要受益于新药创制的放量增长。


四、怎么理解,控费大背景下却在大力扶持创新?

首先,我们从具体业务跳出来看:医药行业本质上卖的是“健康”,健康的基本需求相对容易满足,现代医学之前中医中药也能为全民提供医疗保障只是保障水平不高。但健康的“升级”需求是无上限的。


从生物学角度说,人体是拥有40-60万亿细胞组成的极其复杂的精密仪器,其中任一细胞遭受外源损伤或内生异常都可能埋下疾患风险,逻辑上说,任何个人任何时刻都“身负”多种疾患,只是绝大多数疾患或尚不为人知、或未受重视、或心有余而力不足,比如类似渐冻症之类的罕见病随着孤儿药的开发而逐渐走入公众视野,比如经皮主动脉瓣置换术的成熟让公众意识到主动脉瓣钙化的普遍性威胁等,但这只是冰山一角……


大量的“未满足的治疗需求”仍然深埋水下,包括老年痴呆等拥有非常庞大患者基数的大病;从治疗的角度,由于科学与认知局限的必然性,所有治疗手段也有其必然的局限性。比如某个癌种可能因为化疗的使用可能中位生存期由6个月变9个月,然后在小分子靶向治疗和大分子免疫治疗下中位生存期由9个月变成15个月,但然后呢?显然15个月远非人们可以停止努力的终点,15个月会想着20个月、30个月、40个月、50个月……这里同样隐藏着不竭的“更好治疗”的需求。再比如像控糖这样的成熟领域,同样存在着庞大的“未满足的更好医疗需求”:血糖能够控制8.0以下了能否普遍控制7.0以下、实现控糖的同时能否减少低血糖等风险、 在控糖的同时能否同时治疗其它相关慢性疾病包括心血管受益、能否不用每天打针吃药、能否控糖同时改善糖尿病并发症、能否实现逆转和根治治疗可能…… 医药健康领域,仍然广泛存在的“未满足的治疗需求”和如影随形的“未满足的更好治疗需求”,是政策鼓励创新供给的重要前提。


其次,工业发展和农业发展一样,都会有“数量饱和”的问题:随着经济的发展,我们不会由吃一碗饭变成吃一缸的饭,我们也不会说随着经济的发展就套它三十套衣服。到了某个阶段,存量工业生产率潜在每年6%增长而需求每年1%增长。如果生产要素能够不断从传统业务上释放出来,不断探索新的供给寻找新的需求,就可以推动整个行业与社会的进一步发展;而如果生产要素仍然集中堆积在传统业务上,传统业务需求饱和一定会不断拖累生产效率的提升,造成一边是大量需求无法被满足、一边是要素囤积造成资源浪费。在此背景下,政府政策为了行业的不断发展,有足够的动力在控费提效应对医保扩围结束后的增速回落压力、同时鼓励创新发展挖掘新需求创造新供给。由于政府深介入的行业特性,政府政策的这一转向也会深度影响着行业生态的转变。


事实上,控费提效会实质性增加存量业务的竞争压力,倒过来又会进一步成为企业推动创新的动力;对医药企业而言,也会有“萝卜”(鼓励增量创新)+“大棒”(推动存量提效)的效果。这可能有助于,为何不管是1980s年代的美国或日本、还是2010年代的中国,医药行业的“控费提效”与“创新升级”总是同步出现:简单点说,医药行业到了一定阶段,创新转型是行业进一步发展的必经之路,而传统业务的控费提效可以断了企业抱团恋守低效传统业务的念想。


所以,实际的问题不是“为何控费期却总在鼓励创新”,而应该是“为何鼓励创新期总是伴随控费”